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老年人失水性脱水的诊断与治疗
老年人失水性脱水的诊断与治疗
老年人脱水是一个严重的临床问题，与不良的健康后果有关，它不仅会造成跌倒、骨折、便秘、压疮、感染、脑卒中等并发症的发生，增加入院率、延长住院时间、增加死亡率，同时也增加了医疗费用。与水化正常的老年人相比，脱水老年人8年内的死亡率增加了40%，4年内出现功能受限的风险提高了1倍。老年人失水性脱水的发生与不充分的液体摄入相关，在许多情况下，简单且廉价的口服补液就能够防止脱水及更严重的疾病，如急性肾脏疾病的发生。然而，许多患者可能会因为医生对脱水的误诊而没能得到正确治疗。因此，早期和准确地识别老年人失水性脱水并及时进行足够的水化对于改善老年人的脱水状况及缓解由此引起的一系列不良后果至关重要。
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一、老年人失水性脱水的发生机制
水是人体内环境重要的组成部分，对体内各个器官系统的功能维护、废物清除等生命活动起着至关重要的作用。在健康的年轻人中，限制液体摄入会导致细胞外液渗透压升高，为了平衡渗透压，液体会从细胞内移向细胞外，从而导致细胞内渗透压升高。此变化会触发下丘脑细胞膜上的渗透压感受器，引发人体产生口渴感觉，从而增加液体的摄入量，同时引起抗利尿激素的释放，促进肾脏对水的重吸收，增加尿液浓度，减少通过肾脏的液体流失。口渴和肾脏浓缩尿液的基本生理机制确保了液体的摄入及输出平衡。然而，随着年龄的增长，老年人的口渴反应会减弱，通常需要更高的血浆渗透压才能产生口渴的感觉。另外，随着年龄的增长，肾功能也会出现下降，肾脏及泌尿系统的患病率增加，因此，老年人的肾脏保持水分及电解质的能力下降，会导致全身水分减少。二、老年人失水性脱水的危险因素
1．摄入量不足：
一项对美国一家养老机构居民的研究发现，大多数参与调查的居民没有摄入足够的液体(少于1.5 L/d)，并且两餐之间很少饮水。导致液体低摄入量的因素包括：吞咽困难、味觉下降、功能障碍、痴呆、疼痛、尿失禁等临床因素以及家庭及机构照护人员的照护不周、社交减少等社会因素。
2．疾病因素：
肌少症在老年患者中的患病率很高，肌肉容量的减少会导致液体储备减少。另外有多项研究表明共病、糖尿病、肾脏疾病、高血压、肥胖是脱水的危险因素。糖尿病患者血浆中葡萄糖浓度的升高直接引起了血浆渗透压增高；同时，肾脏通过尿液的形式排出一部分葡萄糖，引起体内水分流失。慢性肾脏病患者的肾脏浓缩尿液的功能下降，另一方面肾病患者可能会因为少尿或无尿而限制了液体的摄入量。高血压作为脱水的危险因素可能与降压药的使用有关。研究表明，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂的单独使用或联合应用增加了脱水的发生风险。肥胖老年人的脂肪的质量增加，相对的肌肉的含量减少，使得老年人身体内的水分减少。
3．药物因素：
利尿剂、导泻药物会促进液体流失。降糖药物的使用也增加了脱水的风险。钠-葡萄糖协同转运体2(SGLT-2)抑制剂是一类新型的口服降糖药，通过抑制定位于肾小球的SGLT-2来抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加了尿糖的排泄，降低了血糖。二甲双胍作为常用的降糖药物也被报道有增加老年人脱水的风险。另外，老年人服用的其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、精神药物等都会加重脱水发生。
三、脱水的评估与诊断
1．临床体征：
目前尚无可以用于准确评估老年人脱水的体征。常被用于筛查脱水的7个体征：心动过速(静息心率>100次/min)、收缩压降低(平静状态下<100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)、粘膜干燥、腋下干燥(通过触诊腋窝的干湿)、皮肤弹性差(通过捏手背上的皮肤并观察组织褶皱是否可立即恢复正常来评估)、眼眶凹陷、毛细血管再充盈时间延长(将患者的右手保持在和心脏同一水平，使用中等压力按压患者右手的食指指腹，按压处皮肤变白，记录皮肤由白色恢复红色的时间，>2 s即为再充盈时间延长)。但这些体征的变化用于老年人脱水筛查时的作用是有限的。Fortes等的研究表明，以上身体体征对任意一种脱水的评估都显示出较差的敏感性(0%~44%)。另外的几项研究同样得出皮肤弹性、口渴、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、舌头裂纹等症状和体征不可用于评估老年人脱水。以上用来评估老年人脱水被证明是没有帮助的，而且它们的使用具有误导性，这些都不应该作为评估脱水的单一指标。
7 d内体重下降大于3%也被用于评估脱水。但总体重是由体液、肌肉、脂肪、器官和骨骼的总和，体液的重量很难从总体重中分离出来并且失水性脱水在老年人群中的发生是缓慢的。同时，在老年人群中，有很多其他因素会引起体重的变化。因此，体重的变化也不可用于老年人失水性脱水的诊断。
2．尿液的检测：
因尿液标本取材方便且检测方法简单，尿液颜色、尿比重及尿渗透压被广泛提倡用于老年人脱水的筛查。但Hooper等在195例65岁以上的老年人群中以血清渗透压>295 mmol/L作为参考标准，评估了尿液检测用于诊断老年人失水性脱水的准确性。结果显示，尿液颜色、尿液比重及尿液渗透压在诊断当前脱水或脱水倾向上均无准确性(准确度设置为灵敏度和特异度≥70%，ROCAUC≥0.70)。同样，Fortes等对130例60岁以上的老年人的进行评估，得出尿液颜色、尿液比重及尿液渗透压均不能用于区分脱水与水化状态(AUCROC：0.49~0.57，P>0.05)的结果。
3．尿素氮/肌酐：
虽然大多数脱水患者的尿素氮/肌酐比值升高，但还有其他原因导致尿素氮/肌酐比值升高，包括：肾功能衰竭、失血、充血性心力衰竭、肌少症、蛋白质摄入量增加、糖皮质激素及甘草的使用等。因此尿素氮/肌酐比值升高也不能单独用来诊断脱水。
4．生物电阻抗(BIA)：
在诊断失水性脱水的准确性也是有限的。Kafri等利用血浆渗透压对比了BIA诊断在27名脑卒中患者中失水性脱水的准确性，有三分之一的患者被误诊为脱水，三分之一的患者被误诊为水化状态良好。Yoon等对51例高钠血症的患者进行了研究，发现BIA测定的总体水分与传统公式测定的总体水存在一定比例偏差(r＝0.617，P<0.001)。因此，不推荐使用BIA诊断老年人失水性脱水。
5．唾液的检测：
唾液的收集也是非侵入性的，且易于收集。Fortes等的研究发现，唾液渗透压可用于评估老年人脱水，并且对失水性脱水和失盐性脱水同样敏感(敏感度70%，特异度68%，OR>5)。但对于服用影响唾液分泌的药物、心力衰竭、肾功能衰竭的老年患者的脱水的评估是否有效尚需进一步的研究证明。
6．血液检测：
血液检测包括直接测量血清/血浆渗透压或利用渗透压公式。2018年欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)推荐采用直接测量血清/血浆渗透压的方法来识别老年人失水性脱水。然而，在某些情况下，由于成本的原因及血液标本的处理问题，直接测量血清渗透压并不容易获得，所以这并不是常规的检测方法。但是渗透压公式的组成部分血钠、血钾、尿素、葡萄糖作为老年人去医院就诊时的常规血液检查的一部分是相对容易获得的，所以，渗透压公式在临床上更为常用。Lee Hooper等在老年人群中进行了研究，将39个计算渗透压的公式与直接测量血浆渗透压进行了比较，发现最佳渗透压公式为(由Khajuria and Krahn推导)：渗透压＝1.86×(血钠+血钾)+1.15×葡萄糖+尿素+14(单位均为mmol/L)。它可以有效预测老年患者血浆渗透压，在65岁以上、不同年龄、不同性别、不同认知或功能状态、有无糖尿病、有无肾功能不全的老年人群中均适用。该公式的ROCAUC0.82(95%CI：0.78~0.86)，使用>295 mmol/L的渗透压为切点，在全部老年参与者中，灵敏度为85%，特异性为59%。其他公式不应该用来估算血浆渗透压。目前尚未发现其他与直接测量血清/血浆渗透压更接近的公式。四、脱水的治疗
1．口服补液：
一个人的每日最低液体需求量等于丢失水量及人体日常生命代谢所需水量的总和。我们从饮品和食物中摄取液体，其中水和饮料占液体总消耗量的70%~80%。不同国家和地区建议的液体总摄入量有所不同。女性的最低饮品量的建议从北欧国家的1.0 L/d，到美国的2.2 L/d，而男性的范围是1.0~3.0 L/d。欧洲食品安全局(EFSA)建议所有年龄段的女性的总液体摄入为2.0 L/d，男性为2.5 L/d。EFSA没有对饮品的摄入量提出正式建议，但如果80%的液体来自饮品，那么女性需要摄入的饮品量为1.6 L/d，而男性需要2.0 L/d。个体对液体的需求与能量消耗、水分流失及肾功能有关，因此，体型较大的人可能需要更多的液体。EFSA的建议适用于在中等温度的环境条件下和中等体力活动水平的老年人。因此，在极端温度(如夏季高温)或体力活动较多的时候，需求可能会更高。由于发烧、腹泻、呕吐或严重出血而造成的过多损失也必须通过额外的摄入量来平衡。另一方面，在心功能衰竭或肾功能衰竭的患者中需要限制液体摄入。
ESPEN推荐应鼓励血清/血浆渗透压>300 mOsm/kg(或计算渗透压>295 mmol/L)的老年人以自己喜欢的饮料形式增加液体的摄入量。
2．皮下或静脉补液：
在患者一般基本情况较差时可在鼓励患者进行口服补液的同时给予皮下补液或静脉补液。
皮下补液，即将液体注入到皮下间隙并吸收到血液中。这种方法经常被遗忘，但它操作简单且安全，可用于轻度至中度脱水或有脱水倾向的老年患者的肠外水化。静脉补液是常见的脱水治疗方式，在输入大量液体的同时可以使用静脉药物。研究显示，皮下补液相比静脉补液更安全，患者出现不良反应更少。但皮下补液提供的液体量较少，降低血清/血浆渗透压的效果较差。表1为皮下输液与静脉输液的对比(改编自Thomas的文献)。
五、总结与展望
在老年人群中，常用的用于评估脱水的症状及体征对于脱水的诊断缺乏准确性，这就意味着许多失水性脱水的老年患者不能被及时准确识别。因此，我们建议临床上可使用两阶段的筛查程序诊断老年人失水性脱水来代替症状及体征的评估。首先使用常规的生化指标：血钠、血钾、血糖及尿素，利用渗透压公式：渗透压(mmol/L)＝1.86×(血钠值+血钾值)+1.15×血糖值+尿素值+14，计算测得血浆渗透压>295 mmol/L者为有脱水倾向的患者，然后对有脱水倾向的患者直接进行血浆渗透压的测量。
所有老年人都存在失水性脱水的风险，亲属及机构照护人员应该对老年人脱水状况引起重视。在缺乏对脱水进行准确性评估的情况下，照护者应该确保足够的饮水供应。在炎热天气及日常活动量增大时需要提供更多的液体，同时注意根据老年人的健康状况调整提供的液体量。
虽然我们可以通过血液测试(血清/血浆渗透压或渗透压公式)来筛查老年人的脱水状况，但仍缺乏简单有效、非侵入性的筛查方式。未来的研究应该调查潜在的有用的脱水测试指标或测试指标组合，为老年人脱水开发有效的筛查工具。
引用：郭大鑫,黄晓丽.老年人失水性脱水的诊断与治疗[J].中华老年医学杂志,2023,42(5):598-602.
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